HIV高病毒载量方案选择有讲究
美国大型研究发现，三分之一开始接受治疗的人的病毒载量超过 10 万拷贝/ml。与服用推荐用于一线治疗的其他药物的人相比，一项对美国 2000 多人的审查显示，服用多替拉韦的治疗前，病毒载量非常高的人在开始治疗后 9 个月出现治疗失败的可能性显着降低。
迄今为止，很少有真实世界的研究检查过一线 ART 在具有高 VL 的 PLWH （艾滋病毒携带者）中的疗效。在最近的一项荟萃分析中，那些开始使用含有多替拉韦 (DTG) 的方案（与非 DTG 相比），那些未接受过 ART 且具有高基线 VL 的 PLWH 中病毒抑制的可能性更高，但该研究仅基于来自临床试验的数据，观察限于 48 周。因此，我们评估了 4 种常用核心药物（DTG、elvitegravir [EVG]、raltegravir [RAL] 和地瑞纳韦 [DRV]）对开始接受高 VL 负荷的 ART 初治患者病毒学失败风险的有效性。 ≥100 000 拷贝/ml）。
大多数研究使用 100 000 拷贝/mL 的阈值来定义“高 VL（基线病毒载量）”。
核心药物病毒学失败随时间的未调整累积概率。
美国临床队列的观察性分析利用从观察性药物流行病学研究和分析 (OPERA) 数据库中获得的前瞻性电子健康记录数据来描述未接受过 ART 的 PLWH 的人口统计学和临床特征，通常以 4 种中的 1 种开始 ART规定了 ART 的核心药物和高剂量的治疗前 VL（>100000 拷贝/mL），并评估开始使用这些核心药物的患者的病毒学结果。OPERA 数据库包括来自美国 54 个城市的 85 家诊所的数据。截至 2018 年，OPERA 数据库中 ≥90 000 PLWH 约占美国诊断出并与护理相关的 HIV 患者的 7%。
在 OPERA 中感染 HIV-1 的 94 145 名 PLWH 中，16 259 名 (17%) 未接受过治疗，年龄在 13 岁或以上，并在人群选择窗口期间启动了ART的核心方案之一。其中，6233 人（38%）接受了含有 3 种抗逆转录病毒药物的处方方案，符合实验室要求，并具有持续的临床活性。这些 PLWH（n = 2038）中有 33% 以高基线 VL（≥100 000 拷贝/mL）开始。大多数符合研究条件的 PLWH 以 DTG（n = 736 [36%]）或 EVG（n = 928 [46%]）开始；DRV (n = 326 [16%]) 或 RAL (n = 48 [2%]) 启动的 PLWH 较少。
Cox 比例风险模型结果，病毒学失败的相对风险（对数标度）
缩写：ART，抗逆转录病毒疗法；CI，置信区间；DRV，地瑞那韦；DTG，多替拉韦；EVG，艾替拉韦；HIV，人类免疫缺陷病毒；RAL，拉替拉韦；VACS，退伍军人老龄化队列研究；VL，病毒载量。
与DTG相比，EVG的病毒学失败校正危险比为1.46（95%CI，1.05–2.03），DRV为2.24（95%CI，1.50–3.34），RAL为4.13（95%CI，1.85–9.24）。
在一项荟萃分析的报告中，该结果来自7 项随机对照试验的数据比较未接受过 ART 的患者启动含 DTG 方案与非 DTG 方案的病毒学抑制和失败率包含方案。专家指出，虽然基于 DTG（与非基于 DTG）的方案在 48 周时总体上实现病毒抑制（<50 拷贝/mL）的可能性更高，但平均获益在基线高的方案中尤为明显。VL（风险差异，0.10 [95% CI，.05–.15]；P < .0001）。同样，专家在基线 VL > 100 000 拷贝/mL 或 CD4 计数≤200 个细胞/μL 的 PLWH 中进行了亚组分析，作为比较 DTG 与其他推荐或常用的核心抗逆转录病毒药物的疗效和安全性的更大网络荟萃分析的一部分。总共有 18 项研究用于亚组分析。其中 3 项研究的数据评估了依非韦伦与利匹韦林的对比，尽管利匹韦林仅适用于 VL ≤ 100 000 拷贝/mL 的患者。到第 48 周，使用 DTG 实现病毒抑制（<50 拷贝/mL）的几率优于或类似于其他核心药物。
总结
与 EVG、RAL 和 DRV 起始者相比，即使在调整了基线特征的差异后，具有高 VL 起始 DTG 的 ART 初治患者出现病毒学失败的可能性也显着降低。应该在这部分患者中研究新的抗逆转录病毒药物，以帮助护理人员确定在这一具有挑战性的人群中提供高质量护理的最佳疗法。
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参考文献：
1.Open Forum Infectious Diseases, Volume 8, Issue 8, August 2021, ofab363, https://doi.org/10.1093/ofid/ofab363。
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